home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ The Arsenal Files 2 / The Arsenal Files 2 (Arsenal Computer).ISO / health / dwpass.exe / EXAMPLE.ASC < prev    next >
Text File  |  1994-04-03  |  4KB  |  125 lines
  1.  
  2.  
  3.                         Plan For Achieving Self Support
  4.  
  5.  
  6.  
  7.     Robert Johnson
  8.     573-71-4432
  9.  
  10.  
  11.     Occupational Objective
  12.  
  13.     Robert Johnson's current occupational objective is Vocational Evaluation.
  14.     He asks that this pass be approved with a starting date of 04/01/94 and
  15.     continue for 6 months with an end date of 10/01/94.
  16.  
  17.     Narrative
  18.  
  19.     Robert will begin an evaluation program through Southwest Mental
  20.     Health Center.  He will go through a series of transitional employment
  21.     opportunities designed to increase his awareness of different jobs and
  22.     assist in the determination of a feasible occupational objective. He
  23.     will attend a support group designed for persons with psychiatric
  24.     disabilities interested in returning to work. His PASS will pay for his
  25.     program fees, transportation, health insurance, support group and basic
  26.     phone services.
  27.  
  28.     His therapist at the Mental Health Center (232-1389) is Kitty Makee
  29.     and his vocational coordinator is Peter Hochman.
  30.  
  31.  
  32.     Plan of Disbursement
  33.  
  34.     Item                                   Unit Cost    Months        Total
  35.     ═══════════════════════════════════════════════════════════════════════
  36.     Blue Cross Blue Shield Insurance            $62.30    6         $373.80
  37.     Estimate From: Actual Costs
  38.     Reason Needed: Needed for employment
  39.  
  40.     telephone                                   $20.00    6         $120.00
  41.     Estimate From: Actual Costs
  42.     Reason Needed: contact with counselor, job coach, therapist
  43.  
  44.     Bus Pass                                    $29.00    6         $174.00
  45.     Estimate From: RTD
  46.     Reason Needed: travel to work, therapy, vocational program
  47.  
  48.     Social Services                            $500.00    1         $500.00
  49.     Estimate From: Actual Costs
  50.     Reason Needed: Develop and Initiate PASS Services
  51.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55.  
  56.  
  57.     (c) Copyright 1994 DisAbility Works. Inc.
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.  
  63.  
  64.     Vocational Evaluation (Program Services)   $400.00    6       $2,400.00
  65.     Estimate From: Southwest Mental Health
  66.     Reason Needed: determine employment options and support needs
  67.  
  68.                                        Total Estimated Expenses - $3,567.80
  69.  
  70.     The Social Services cost is the fee for assisting Robert to find a
  71.     feasible occupational objective, developing necessary documentation,
  72.     working with other disability systems (e.g. medicaid), establishing a
  73.     PASS audit procedure, and preparation of needed amendments within the
  74.     first 60 days following PASS approval.
  75.  
  76.  
  77.  
  78.     Income or Reources
  79.          The following income and/or resources will be set aside for PASS
  80.          expenses.
  81.  
  82.     Source                                    Amount    Months        Total
  83.     ═══════════════════════════════════════════════════════════════════════
  84.     SSDI                                     $602.00      6       $3,612.00
  85.  
  86.                                         Total Planned Set Aside - $3,612.00
  87.  
  88.  
  89.  
  90.     All moneys set aside under the plan will be kept in a special account
  91.     and will not be commingled with other funds.  If any interest is accrued
  92.     on any funds or resources set aside under this plan, such interest will
  93.     also be set aside under this plan.
  94.  
  95.     Please direct any questions regarding this PASS to DisAbility Works.
  96.     Also send copies of any notices, approvals, or disapprovals to DisAbility
  97.     Works.  Client signature authorizes DisAbility Works as an agent of record
  98.     for Social Security inquiries.  Client signature acknowledges DisAbility
  99.     Works' fee for service and represents an agreement to pay upon PASS
  100.     approval.
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105.  
  106.  
  107.  
  108.     ──────────────────────────────────                    ────────────
  109.     Robert Johnson                                        Date
  110.     573-71-4432
  111.  
  112.  
  113.     PASS prepared by Tom Emmons
  114.                      DisAbility Works
  115.                      (303) 985-3376
  116.  
  117.  
  118.  
  119.  
  120.  
  121.     (c) Copyright 1994 DisAbility Works. Inc.
  122.  
  123.  
  124.  
  125.